اسم المريض:
رقم السجل الطبي:
أنا أفهم وأوافق على المشاركة في خدمات طب الأسنان عن بُعد المُقدمة من مستشفى الأسنان التعليمي في جامعة أم القرى. أدرك أن طب الأسنان عن بُعد ينطوي على استخدام تكنولوجيا الاتصالات للتشخيص عن بُعد، والاستشارة، ووضع الخطة العلاجية، والتثقيف من قبل طبيب الأسنان وطاقم الأسنان الطبي.
ماذا يحدث أثناء استشارة طب الأسنان عن بعد؟ أدرك أن طبيب الأسنان سيقوم بمراجعة سجلات / صور الأسنان الخاصة بي وسيسجل ما يراه / تراه. يمكن أيضًا مناقشة تاريخي الطبي وتاريخ صحة الفم والأسنان عبر مكالمة الفيديو أو رسائل الكترونية أخرى. أدرك أيضاً أنه لدي الخيار بفتح الكاميرا أم لا خلال الزيارة أو إظهار جزء معين حسب ما يتطلبه تقييم الطبيب على حالتي وبالضوابط التي تحفظ خصوصيتي.
ما هي المخاطر والفوائد والبدائل؟ أدرك أن فوائد طب الأسنان عن بُعد تتضمن الراحة، وتوفير الوقت والتكاليف المتعلقة بالذهاب/السفر إلى عيادة طبيب الأسنان، وتحسين الوصول إلى الرعاية الطبية السنية، خاصة بالنسبة للمرضى في المناطق النائية أو الذين يعانون من مشاكل في الحركة. كما يسمح بالاستشارات في الوقت المناسب ويقلل من أوقات الانتظار. ومع ذلك، أقر بأن هناك قيودًا على طب الأسنان عن بُعد، بما في ذلك عدم قدرة الطبيب على إجراء فحص جسدي والذي قد يظل ضرورياً حسب حالتي الصحية. بالإضافة إلى ذلك، قد تتسبب المشاكل التقنية مثل سوء الاتصال بالإنترنت في اضطراب الاستشارة المقدمة. أنا أفهم إذا كنت أفضل الاستشارة شخصيًا أو إذا كانت مشكلتي السنية تتطلب فحصًا جسديًا أو علاجًا، فلدي خيار زيارة عيادة طب الأسنان لموعد تقليدي.
سرية معلومات المرضى: أدرك أن المعلومات المشاركة خلال استشارات طب الأسنان عن بُعد قد يتم تخزينها ونقلها إلكترونيًا، وسيتم اتخاذ التدابير اللازمة لضمان سرية وأمان معلوماتي الصحية الشخصية بما يتماشى مع اللوائح الخاصة بخصوصية الرعاية الصحية.
الحقوق: أدرك أن لدي الحق في عدم المشاركة في خدمات طب الأسنان عن بعد في أي وقت قبل أو أثناء الاستشارة، إذا قررت عدم المشاركة، فلن يؤثر ذلك على حقي في الرعاية أو العلاج في المستقبل. ويمكنني طلب موعد شخصي في عيادة طب الأسنان في أي وقت.
من خلال التوقيع أدناه،
• أوافق على تلقي خدمات طب الأسنان عن بُعد بمستشفى الأسنان التعليمي وأفهم السلبيات المحتملة والايجابيات المرتبطة بهذه الطريقة من تقديم الرعاية الطبية السنية.
• أفهم أنه قد يُطلب مني تقديم صور فوتوغرافية أو وثائق أخرى حسب طلب طبيب الأسنان. سأحاول تقديم المعلومات المطلوبة على مدى استطاعتي. أفهم أن الطبيب محدود بما يمكنه تشخيصه في هذه الظروف. أفهم وأوافق على أن هذه الاستشارة مسجلة للتوثيق السريري والدقة.
• أفهم أيضًا أنه إذا كنت أعاني من ألم أو تورم يهدد الحياة، فسوف أتصل برقم 997 أو أذهب إلى غرفة الطوارئ.
* اسم المريض/ المرافق:
توقيع المريض/ المرافق:
