جامعة أم القرى

جامعة أم القرى

فتح ملف

 المستشفى    من : - 2019/01/08 م , إلى : - 2090/01/14 م

بيانات المستخدم :

سيتم تضمين البيانات التالية مع النموذج

    بيانات الحالة

    * البريد الإلكتروني

    * رقم الجوال

    9665*********


    * الجنس

     العمر

    بالأرقام فقط


    * تاريخ الميلاد

    يوم/شهر/ سنة


     الجنسية

    * رقم الهوية

    للسعوديين: رقم بطاقة الأحوال لغير السعوديين: رقم الإقامة


    * عنوان السكن

    على الترتيب: اسم الشارع, رقم المنزل, المدينة, الرمز البريدي, الدولة


     صورة الهوية أو الإقامة
    الامتدادات المسموح بها : gif, jpg, jpeg, png
    الحجم المسموح به : 2000

    التاريخ المرضي

     هل سبق تنويمك فى المستشفى؟

    نعم أو لا. في حالة نعم، الرجاء كتابة السبب


     هل احتجت لعناية خاصة بواسطة طبيب خلال العامين الماضيين؟

    نعم أو لا. في حالة نعم، يرجى التوضيح


     هل استعملت أى نوع من الدواء بانتظام خلال السنة الماضية؟

    نعم أو لا. في حالة نعم، الرجاء كتابة اسم الدواء


     هل أصبت من قبل بنزيف حاد اقتضى علاجاً خاصاً؟

    نعم أو لا. في حالة نعم، يرجى التوضيح


     هل سبق أن أصبت بأحد هذه الأمراض؟

    للنساء فقط

     هل أنت حامل؟

     تاريخ الولادة المتوقع

     هل ترضعين فى الوقت الحالي؟

     هل تتناولين حبوب منع الحمل؟

    الأدوية/ المكملات العشبية/ الحساسية/ التدخين

     هل تأخذ أى دواء مقرر أو من دون وصفة أو علاجات عشبية؟

     إذا كانت الإجابة السابقة (نعم)، يرجى ذكر اسم العلاج وسببه

     هل لديك أي نوع من الحساسية؟

     إذا كانت الإجابة السابقة (نعم) يرجى توضيح نوع الحساسية

     - هل كان لديك في أي وقت مضى رد فعل غريب أو سلبي إلى أي أدوية أو حقن؟

     إذا كانت الإجابة السابقة بنعم، يرجى التوضيح

     هل تدخن أو تمضغ منتجات التبغ؟

     عدد سنوات التدخين

    أرقام فقط


    اتفاقية

    أقر أنا الموقع أدناه بصحة البيانات المدخلة، كما أوافق على استخدام بيانات الملف ومرفقاته في الأغراض العلمية والتعليمية والبحثية.





    Retype the CAPTCHA code from the image
    تحديثالتحقق الصوتي
     

    جار التحميل